本报讯 （记者 杨佳倩 通讯员 宋文峰） 6月24日，记者从市医保中心了解到，从7月1日起，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（以下简称职工基本医保年度报销总额）将由4.1万元提高至5万元，大额医疗费补充保险年最高支付限额（以下简称职工大病医保年度报销总额）将由15.9万元提高至30万元，合计职工医保年度报销总额将由20万元提高至35万元。与此同时，职工医保住院起付标准也进行了调整，医保基金的运用将更加合理。

报销总额从20万元增至35万元，

为更多大病重病患者减轻负担

“随着社会经济的发展和医疗技术水平的提高，现行标准已不能满足参保人员的医疗保障需求。因此，这次根据我市城镇职工医保基金的运行情况，经过认真测算，提高职工医保年度报销总额。”市医保中心审核一科科长李伟华说。

记者从市医保中心了解到，我市职工基本医保年度报销总额自2010年以来一直执行4.1万元的标准，职工大病医保年度报销总额自2012年以来一直执行15.9万元的标准。随着医疗费用不断上涨、大病重病患者逐渐增多，一些大病重病患者的诊疗无法得到应有保障，医保基金的作用无法充分发挥。这次提高报销总额后，职工基本医保年度报销总额由4.1万元提高至5万元，职工大病医保年度报销总额由15.9万元提高至30万元，合计职工医保年度报销总额由20万元提高至35万元。

“我的老伴儿去年一年的住院治疗费用高达30万元。按照老标准，最高报销总额不能超过20万元，剩下的10万元，我们要全部承担。听说今年的报销总额是35万元，按照新标准，如果住院花费30万元，都是可以报销的。”市民王淑珍说。

“由于医疗费用不断上涨，很多大病重病患者的住院治疗费用大幅度提高。这次调整为很多医疗费用高的患者减轻了负担。”李伟华说。

住院起付标准调整，

自2019年7月1日起执行

除了职工医保年度报销总额有所提高外，我市职工医保住院起付标准也有所调整。

“自2008年以来，住院起付标准已10余年未作调整，现行的住院起付标准已明显起不到门槛的作用，造成医保基金不合理运用。”李伟华说，调整后的住院起付标准如下。

一个医保年度内（即当年的7月1日到次年的6月30日），首次住院起付标准为一级医院（含社区卫生服务中心）600元、二级医院900元、三级医院1200元，转外住院2000元；第二次住院起付标准为一级医院（含社区卫生服务中心）500元、二级医院800元、三级医院1100元，转外住院1900元；第三次住院起付标准为一级医院（含社区卫生服务中心）400元、二级医院700元、三级医院1000元，转外住院1800元；第四次及以上住院起付标准为一级医院（含社区卫生服务中心）300元、二级医院600元、三级医院900元，转外住院1700元。第四次住院后再住院的起付标准都按照第四次住院标准执行。

“新政策将于2019年7月1日起执行。”李伟华说。

为何要调整住院起付标准？

限制不合理住院、小病大养等

“由于以前的住院起付标准比较低，有些参保人员为了报销医疗费用，就小病大养，达不到住院标准也非得住院，产生大量的医疗费用，造成医保基金不合理支出。”李伟华说，因此，此次调整一是体现参保人员和医保基金合理分担住院费的医疗保险制度原则；二是避免门诊患者住院治疗，出现小病大养的不合规现象。

据市医保中心工作人员透露，随着职工工资的不断提高和医疗费用的不断上涨，现行住院起付标准已明显起不到门槛的作用，较低的门槛费易导致参保人员本应门诊治疗的，要求住院治疗；本应在基层治疗的，非得到高一级医院治疗。较低的门槛费也是产生定点医疗机构降低入院标准收治病人、挂床住院等现象的原因之一，造成了医保基金的不合理支出，威胁着医保基金的安全。

“因此，这次调整住院起付标准，就是要坚守统筹基金保大病的原则，让真正的大病重病患者享受到医疗保障。”李伟华说，住院起付标准的调整，既能减轻参保人员的经济负担，又能规避医保管理政策漏洞，同时能推进我市分级诊疗制度，发挥起付线的门槛作用，拉大不同级别医疗机构住院医疗待遇的差距，引导参保人员合理就医。