本人秦小燕，身份证号为411081198205200164，购买了禹州市恒达房地产有限责任公司恒达·阳光城阳光福园2号楼7层704号房。本人因保管不善，将（2014年11月21日所交编号：NoB0005814，金额为199236元。2015年1月23日所交编号：NoB0006787，金额为290000元。金额大写：肆拾捌万玖仟贰佰叁拾陆）房款收据丢失，现声明以此收据记账联复印件并加盖公章为准，收据客户留存联作废。因收据丢失引起的任何经济纠纷与禹州恒达房地产有限责任公司无关，特此声明。